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Wirksamkeit von Psychotherapie Wie finde ich einen Psychotherapeuten?Psychoanalyse Verhaltenstherapie
Was ist Psychotherapie? Unter Psychotherapie versteht man innerhalb der Klinischen Psychologie Interventionsmaßnahmen bei gestörten Funktionsmustern (sogenannten Syndromen) und zwischenmenschlichen Beziehungen im Rahmen von psychischen Störungen (Perrez & Baumann, 1998). Damit stellen psychotherapeutische Methoden nur eine Teilmenge der klinisch-psychologischen Therapieverfahren dar. Daneben gilt es diejenigen Therapien zu berücksichtigen, die gezielt auf
einzelne gestörte Funktionen (z.B. das Gedächtnis) gerichtet sind. Verfahren aus beiden Teilgruppen können allerdings kombiniert zur Verbesserung des Gesundheitszustandes eines Patienten oder einer Patientin eingesetzt werden. Über die Zugehörigkeit der Psychotherapie zur Psychologie existieren unterschiedliche Auffassungen. Aus Sicht der Klinischen Psychologie stellen psychotherapeutische Methoden - wie beschrieben - eine Untergruppe klinisch-psychologischer Verfahren dar, so daß
zwischen Klinischer Psychologie und Psychotherapie eine besondere Nähe gesehen wird. Zu beachten ist, daß diese Sichtweise sich vor allem auf Psychotherapie als Methode konzentriert, d.h. psychotherapeutische Verfahren als Bestandteile eines Instrumentariums angesehen werden, die bei psychischen Störungen eingesetzt werden. Die Grundlagen der psychotherapeutischen Methoden stellen mehr oder weniger ausgearbeitete Theorien über menschliches Verhalten und Erleben dar, das definitionsgemäß den
Gegenstand der Wissenschaft Psychologie darstellt. Andererseits ist Psychotherapie aus Sicht der Medizin Krankenbehandlung und als solche Aufgabe der Medizin, die in Deutschland primär für die Heilbehandlung zuständig ist. Ein dritter Standpunkt wird durch die Tiefenpsychologie und die humanistische Psychologie eingenommen, die unter Psychotherapie eine eigenständige Disziplin mit Einflüssen nicht nur aus der Psychologie und der Medizin, sondern u.a. auch aus der Philosophie verstehen und die
v.a. durch unterschiedliche Therapierichtungen oder -schulen gekennzeichnet ist. Diese Auffassung ist z.B. in Österreich gesetzlich verankert. Die Einordnung der Psychotherapie neben der Psychologie auf diesen Seiten soll die Auffassung des Autors deutlich machen, der zufolge Psychotherapie schon aus geschichtlichen Gründen keine Teildisziplin der wissenschaftlichen Psychologie ist. Es wird zwar auch das Näheverhältnis psychotherapeutischer Methoden, v.a. aus der kognitiven
Verhaltenstherapie, zur Klinischen Psychologie gesehen, aber v.a. den als berechtigt angesehenen Argumenten der Medizin und Tiefenpsychologie und humanistischen Psychologie Rechnung getragen. Psychoanalytisch-tiefenpsychologische und auch humanistisch-psychologische Verfahren sind außerhalb der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt worden, v.a. erstere spielen eine deutlich größere Rolle in der von Ärzten ausgeübten psychotherapeutischen Behandlung als in der Psychologie. Die Ausübung
von Psychotherapie wird in Deutschland seit 1999 durch das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) geregelt. Danach ist es nur Ärzten und Diplom-Psychologen mit staatlich anerkannter Zusatzqualifikation erlaubt, Psychotherapie bei Erwachsenen durchzuführen. Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychotherapie können auch Diplom-Sozialpädagogen eine Approbation erhalten. Die Ausbildung zum Psychotherapeuten findet in Ausbildungsinstituten einer der staatlich anerkannten Therapierichtungen statt. Die
staatliche Anerkennung wird in Deutschland durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie der Bundesregierung nach eingehender Prüfung der wissenschaftlichen Begründbarkeit und Effektivität der Therapieform vorgeschlagen. zur Übersicht Therapieschulen In der Praxis spielt heute immer noch die Unterscheidung psychotherapeutischer Schulen eine wichtige Rolle, die auch im
institutionellen Bereich, bei Verbänden und Organisationen offensichtlich wird. Zu den großen, staatlich anerkannten Psychotherapierichtungen gehören:
Die charakteristischen Merkmale dieser drei Richtungen wird in folgender Tabelle vereinfacht zusammengefaßt: | | tiefenpsychologische Therapien | kognitive Verhaltenstherapien | humanistische Therapien | Was sind die Ursachen von
psychischen Störungen? | Störungen in der frühkindlichen Entwicklung intrapsychische Konflikte psychische Abwehrprozesse (z. B. Verdrängung) | unangemessene Verhaltensmuster gelernt aufgrund von Lebenserfahrungen | fehlende Übereinstimmung zwischen der Lebenssituation und dem, was man wirklich ist (“Selbst”) | Welche Ziele verfolgt die Therapie? | Bearbeiten von
intrapsychischen Konflikten Einsicht in unbewußte psychische Prozesse | Erlernen von Alltagskompetenzen Veränderung der Wahrnehmung von sich und der Welt Erlangen von Selbstkontrolle | Entwicklung des Selbst Entwicklung zu einer “ganzheitlichen” Persönlichkeit Selbstverwirklichung | Auf welchen Zeithorizont bezieht sich die Therapie? | Verstehen der Gegenwart mit Hilfe der
Vergangenheit | v.a. auf die Gegenwart | v.a. auf die Gegenwart | Welche Mittel kommen in der Therapie in erster Linie zum Einsatz? | Erinnerungen Freies Assoziieren Deuten von Träumen, Fehlleistungen (z.B. Versprechern), Widerständen Bearbeiten von Erlebnissen aus der Beziehung zwischen Therapeut und Patient (sogenannte Übertragung) | Beobachten Belohnen
Konfrontation Analyse und Veränderung von Gedankenmustern Übungen, Rollenspiele | Akzeptieren des Patienten Empathie Gespräche Spiegeln |
Tiefenpsychologische Psychotherapien (auch psychodynamische Psychotherapien genannt) sehen die Ursache psychischer Störungen in intrapsychischen, oftmals unbewußten Konflikten. Diese Konflikte kommen den tiefenpsychologischen Theorien zufolge
dadurch zustande, daß bestimmte psychische Kräfte (sogenannte Abwehrmechanismen wie z.B. Verdrängung) das Erreichen der Ziele anderer psychischer Kräfte (manchmal als Triebe bezeichnet) zu verhindern suchen. Oftmals wird angenommen, daß sich die intrapsychischen Konflikte auf Störungen in der frühkindlichen Entwicklung zurückführen lassen. In der tiefenpsychologischen Therapie sollen diese Konflikte angegangen und aufgelöst werden. Dies soll durch Einsicht
in die unbewußten psychischen Prozesse geschehen, die zu diesen Konflikten geführt haben. Unter Einsicht wird nicht nur ein intellektuelles Nachvollziehen, sondern auch ein emotionales Verstehen der eigenen psychischen Prozesse durch die Patienten verstanden. Dazu werden die Erlebnisse der Gegenwart vor dem Hintergrund vergangener Erfahrungen einem Interpretationsprozeß unterzogen. In der Therapie werden Erinnerungen an frühere,
auch schmerzhafte Erlebnisse geweckt und Wiederholungen unbewußter Verhaltensmuster ermöglicht. Dieser als Regression bezeichnete Prozeß soll bewirken, daß der Patient in der Beziehung zum Therapeuten solche Erlebnisse und Verhaltensweisen wiederholt, die charakteristisch für die intrapsychischen Konflikte sind. Man spricht von Übertragung. Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, dem
Patienten angemessene Lösungen der Konflikte zu ermöglichen. Zu diesem Zweck hilft der Therapeut dem Patienten, ihm unbewußte Zusammenhänge zwischen einzelnen Verhaltensweisen und Erlebnissen zu erkennen und zu verstehen (Einsicht). Dies geschieht durch Deutung von Verhaltensweisen, Widersprüchen, Träumen, Fehlleistungen (z.B. Versprechern) und Widerständen, die der Patient der
Therapie unbewußt entgegen bringt. Zur Aufdeckung unbewußter Zusammenhänge wird u.a. auch die Technik des freien Assoziieren verwendet. Trotz dieses gemeinsamen theoretischen Hintergrundes lassen sich verschiedene Arten von tiefenpsychologischen Psychotherapien unterscheiden. An dieser Stelle sollen einige der wichtigsten genannt werden: - Psychoanalyse: tiefenpsychologische Langzeittherapie in der Tradition von Sigmund Freud; findet als Einzelbehandlung im Liegen
auf der Couch statt; 3 bis 5mal in der Woche, 300 bis 600 Termine von 50 Minuten Dauer innerhalb von 1 bis 3 Jahren; wird heute nur noch relativ selten durchgeführt;
- psychoanalytisch orientierte Therapie
(auch analytische Psychotherapie genannt): tiefenpsychologische Psychotherapie, die der Psychoanalyse in der Theorie und der Durchführung stark ähnelt. Sie findet allerdings im Sitzen statt und ist von kürzerer
Dauer (meist 1-2 Sitzungen pro Woche innerhalb eines Jahres).- psychodynamische Kurzzeittherapie
: tiefenpsychologische Psychotherapie von kurzer Dauer (maximal 50 Sitzungen, durchschnittlich 16 Sitzungen innerhalb von 4 Monaten). Im Zentrum der Behandlung stehen aktuelle Konflikte, regressive Elemente sind stark eingeschränkt. Zur psychodynamische Kurzzeittherapie gehören u.a. die Fokaltherapie, die dynamische Psychotherapie und supportive (stützende) Psychotherapien.
Neben diesen Therapieformen gibt es eine Reihe weiterer tiefenpsychologischer Therapien, die u.a. auf Therapieschulen zurückgehen, die sich einst von der Psychoanalyse getrennt haben oder Modifikationen und Weiterentwicklungen innerhalb der Psychoanalyse sind. Zu den eigenständigen Richtungen gehören z.B. die Individualpsychologische Therapie nach Adler und die Analytische Therapie nach Jung. Zu den Weiterentwicklungen innerhalb der Psychoanalyse zählen z.B. die Ich-Analyse und die selbstpsychologische Therapie nach Kohut. Kognitive Verhaltenstherapie stellt den Oberbegriff für eine Reihe von klinisch-psychologischen Interventionsverfahren dar, die im
Laufe der Zeit mit Orientierung an Theorien und Modellen der wissenschaftlichen Psychologie entstanden sind. Dazu gehören u.a.: Während in der Anfangszeit v.a. Überlegungen aus den klassischen Lerntheorien behavioristischer Strömungen aufgegriffen worden sind, sind später während der sogenannten Kognitiven Wende in der Psychologie entstandene kognitive Modelle integriert worden. Gestörtes
Verhalten und Erleben wird als Ausdruck problematischer Lernerfahrungen angesehen. In der Therapie werden Alltagskompetenzen aufgebaut, die Wahrnehmung der eigenen Person und der Umwelt verändert und dem Patienten ermöglicht, mehr Kontrolle über sich und sein Leben zu gewinnen. In der kognitiven Verhaltenstherapie werden Beobachtungen, Belohnungen, Konfrontationen mit Objekten, Situationen und Personen, Analysen und Veränderungen von Gedankenmustern und Übungen (z.B. Rollenspiele) eingesetzt.
Neben den tiefenpsychologischen und kognitiven Verhaltenstherapien haben sich sogenannte humanistische Psychotherapien etabliert. Zu ihnen gehören u.a.: - Gesprächspsychotherapie nach Rogers,
- Gestalttherapie nach Perls,
- Psychodrama nach Moreno und nach Lemoine,
- Bioenergetische Therapie nach Lowen,
- Bewegungs- und körperorientierte Therapie,
- Kunsttherapie,
- Musiktherapie,
- Tanztherapie.
Eine der wichtigsten unter ihnen ist die Gesprächspsychotherapie. Sie geht auf das Leben und Werk des humanistischen Psychologen Carl R. Rogers zurück. Rogers entwickelte auf Basis seiner Theorie der Selbstverwirklichung verschiedene Therapiemethoden, in deren Zentrum nondirektives Therapeutenverhalten steht. Die Gesprächspsychotherapie wird im englischsprachigen Raum daher auch mit dem
Begriff “nondirekte Psychotherapie” bezeichnet. Weitere Namen sind “klientenzentrierte Psychotherapie” oder - im Hinblick auf gesprächspsychotherapeutische Gruppentherapie - “personenzentrierte Psychotherapie”. Psychische Störungen werden als Ausdruck einer fehlenden Übereinstimmung zwischen der aktuellen Lebenssituation und dem, was jemand wirklich ist (das Selbst), angesehen. Ziel
der Therapie ist daher die Entwicklung der Person in Richtung auf das Selbst und zu einer ganzheitlichen Persönlichkeit. In erster Linie soll dies durch Gespräche geschehen, in der der Therapeut den Patienten als das akzeptiert, was er ist, und sich ihm empathisch gegenüber verhält. Neben diesen drei großen Therapierichtungen existieren eine Vielzahl weiterer, zum Teil esoterische Ansätze: z.B. das Neurolinguistische
Programmieren (NLP), die Orgontherapie nach W. Reich oder das Rebirthing. Es finden sich aber auch hochwirksame eklektische Verfahren wie die Interpersonale Therapie (IPT) nach Klerman und Weissman oder möglicherweise wirksame Verfahren wie die systemischen Therapien. zur Übersicht Wirksamkeit von Psychotherapie Einführung
Die meisten psychischen Störungen sind nicht heilbar. Heilung setzt voraus, daß durch Behandlung die Ursache der Störung beseitigt wird. Eine Beseitigung kann zur Folge haben, daß der Gesundheitszustand, wie er vor dem Ausbruch der Erkrankung bestand, wiederhergestellt wird (restitutio ad integrum). In anderen Fällen können noch organische Schäden vorhanden sind, deren Ursache aber beseitigt ist (Defektheilung
). Die Beseitigung der Ursachen ist bei den meisten psychischen Störungen nicht möglich ist, weil die Ursachen für viele Störungen bis heute in keinem ausreichendem Maß bekannt sind. Ein anderer Grund ist, daß die Therapien die (vermuteten) Ursachen nicht beseitigen können. Daß bei vielen Störungen keine Heilung erzielen werden kann, trifft nicht nur auf das Gebiet psychischer Störungen zu. Auch bei vielen nicht-psychischen Störungen ist Heilung nicht erreichbar (z.B. Diabetes mellitus; M.
Parkinson; Migräne).Die meisten psychischen Störungen sind aber therapierbar. Durch Therapie ist bei vielen psychischen Störungen eine Verminderung der Symptome bis zur "scheinbaren Heilung" möglich. Das nennt man nicht Heilung, sondern Remission: Man spricht von Vollremission, wenn keine Symptome mehr nachweisbar sind und sich der Patient gesund fühlt. Man spricht von Teilremission, wenn der
Gesundheitszustand wesentlich gebessert ist, aber trotzdem noch Symptome vorhanden sind. Bei der Beurteilung, ob Psychotherapie wirksam ist, geht es daher nicht um die Frage, ob Psychotherapie bestimmte Störungen heilen oder nicht heilen kann. Die Kernfrage ist vielmehr, ob Psychotherapie nachweisbar zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes beitragen kann und wie groß diese Verbesserung im Durchschnitt ist. Das soll im folgenden unter “Wirksamkeit” verstanden werden.
Die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Schulen ist seit jeher Gegenstand heftiger Kontroversen. Eine Vielzahl von Untersuchungen wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit einzelner Verfahren zu überprüfen. In zusammenfassenden Analysen dieser Einzeluntersuchungen (sogenannte Meta-Analysen; z.B. Smith, Glass & Miller, 1980; Grawe und Kollegen, 1994) zeigte sich, daß die
drei großen, oben genannten Therapieschulen allesamt Verfahren beinhalten, mit denen sich der Gesundheitszustand der behandelten Patienten verbessern kann. Dennoch gibt es Unterschiede hinsichtlich der Größe der Verbesserungen, die mit verschiedenen Therapieverfahren erreicht werden können. Trotz aller Schwierigkeiten, Therapieverfahren bei verschiedenen Patienten und Störungen
vergleichen zu können, bieten die Ergebnisse der Meta-Analysen Anhaltspunkte, anhand derer die Güte der Psychotherapien eingeschätzt werden kann. Als Maß für die Wirksamkeit wird i.a. die Effektstärke verwendet. Damit ist die Differenz des durchschnittlichen Gesundheitszustandes der Therapiegruppe vom durchschnittlichen Gesundheitszustand der unbehandelten Gruppe dividiert durch die Standardabweichung gemeint: Effektstärke = (MTherapiegruppe - Munbehandelte Gruppe
) / SD Veranschaulicht werden kann die Effektstärke dadurch, daß man den Prozentsatz derjenigen Personen angibt, denen es in der unbehandelten Gruppe schlechter geht, als es den Patienten in der Therapiegruppe im Durchschnitt geht. Wenn die Effektstärke Null beträgt, geht es den Personen in beiden Gruppen im Durchschnitt gleich gut. Beträgt sie aber z.B. 0,2, was als kleine Effektstärke gilt, so
geht es knapp 58% der Personen in der unbehandelten Gruppe schlechter, als es Patienten in der Therapiegruppe im Durchschnitt geht. Bei einer Effektstärke von 0,5 (mittlere Effektstärke) geht es 69% der Personen schlechter, bei einer Effektstärke von 0,8 (große Effektstärke), sind es knapp 79%, denen es schlechter geht, als es den Patienten in der Therapiegruppe im Durchschnitt geht.
Im folgenden sollen einige Ergebnisse von Meta-Analysen zur Wirksamkeit von Psychotherapie dargestellt werden: Ergebnisse der Meta-Analyse von Smith, Glass und Miller (1980) Ergebnisse der Meta-Analyse von Grawe, Donati und Bernauer (1994) Ergebnisse der Meta-Analysen von Leichsenring und Kollegen (2001;2003;2004)
Im Anschluß wird eine Übersicht über die Wirksamkeitseinschätzung von verschiedenen Therapieverfahren bei unterschiedlichen psychischen Störungen gegeben. Wirksamkeit bei unterschiedlichen psychischen Störungen Ergebnisse der Meta-Analyse von Smith, Glass und Miller (1980)
Die US-amerikanischen Wissenschaftler Mary Lee Smith, Gene V. Glass und Thomas I. Miller haben in einer mehrjährigen Forschungsarbeit die Ergebnisse von 475 Psychotherapiestudien mit über 1.700 Effektstärken zusammenfassend analysiert. Die folgende Tabelle zeigt die Befunde zu den drei großen Therapieschulen im Vergleich zu psychologischer Beratung und Placebobehandlung.
Angegeben sind die Effektstärken und die Prozentsätze der unbehandelten Patienten, denen es schlechter geht, als es den mit einer bestimmten Therapie behandelten Patienten im Durchschnitt geht (Perzentil der Kontrollgruppe). Therapien, zu denen Smith, Glass und Miller (1980) nur wenige Befunde vorlagen, sind nicht berücksichtigt. Dazu gehören die Hypnotherapie und die Realitätstherapie nach W. Glasser mit nur 19 bzw. 9 Effektstärken. Wie an den Zahlen in der Tabelle zu erkennen ist, ist der Gesundheitszustand der mit Psychotherapie behandelten Patienten im Durchschnitt immer besser als der Gesundheitszustand der unbehandelten Patienten: Im Durchschnitt geht es therapierten Patienten
besser, als es 61 bis 99 Prozent der unbehandelten Patienten geht. Die Wirkung der verschiedenen Psychotherapien ist allerdings nicht gleich, da sich Unterschiede in der Wirksamkeit finden lassen. - Tiefenpsychologische Psychotherapien
weisen eine durchschnittliche Effektstärke von 0,76 auf. Das bedeutet, daß es den mit diesen Therapien behandelten Patienten im Durchschnitt besser geht als 78 Prozent der unbehandelten Patienten. Am größten ist
die durchschnittliche Wirksamkeit der psychodynamisch-eklektischen Verfahren, d.h. den Therapien, die zusätzlich zu tiefenpsychologischen Konzepten auch andere Ansätze miteinbeziehen. Die anderen psychodynamischen Therapien (u.a. die klassische Psychoanalyse nach Sigmund Freud) haben eine niedrigere Wirksamkeit.- Die Wirksamkeit kognitiver und Verhaltenstherapien beträgt im Durchschnitt 1,02: Den mit diesen Therapien behandelten
Patienten geht es im Durchschnitt besser, als es 85 Prozent der unbehandelten Patienten geht. Von diesen Therapien haben der Meta-Analyse von Smith, Glass und Miller zufolge die kognitiven und kognitiven Verhaltenstherapien eine größere Wirksamkeit als die Verfahren der klassischen Verhaltenstherapie.
- Die Effektstärke der humanistischen Psychotherapien liegt im Durchschnitt bei 0,63. Im Durchschnitt geht es den mit diesen
Therapien behandelten Patienten besser als 73 Prozent der unbehandelten Patienten. Gesprächspsychotherapie nach C. R. Rogers und Gestalttherapie nach F. Perls unterscheiden sich dabei in ihrer Wirksamkeit praktisch nicht.
Vergleicht man die Wirksamkeit der drei großen Therapieschulen mit der Wirksamkeit von psychologischer Beratung im beruflichen und persönlichen Bereich
, so fällt auf, daß humanistische und tiefenpsychologische Therapien im Durchschnitt eine etwa gleich große Wirksamkeit wie psychologische Beratung haben. Die durchschnittliche Wirksamkeit der kognitiven und Verhaltenstherapien ist dagegen signifikant größer. Allerdings lassen sich einzelne Ausnahmen finden: So weisen die psychodynamisch-eklektischen Verfahren im
Vergleich zu psychologischer Beratung eine größere durchschnittliche Wirksamkeit und einige kognitive und Verhaltenstherapien eine in etwa gleich große durchschnittliche Wirksamkeit auf. Aufschlußreich ist auch der Vergleich mit der Wirksamkeit von Placebobehandlungen. Unter Placebobehandlung fassen Smith, Glass und Miller (1980) unter anderem folgendes zusammen: - Entspannungs- und Vorstellungsübungen,
- Aufmerksamkeitsübungen,
-
Gruppendiskussionen u.a. über Theaterstücke,
- Psychoedukation (d.h. Informationsveranstaltungen über psychische Störungen).
Mit Placebo behandelte Patienten haben damit im Gegensatz zu unbehandelten Patienten an Veranstaltungen und Übungen teilgenommen, von denen aber keine spezifisch psychotherapeutische Wirkung erwartet wurde. Dennoch ging es diesen Patienten im Durchschnitt besser als 71 Prozent der unbehandelten Patienten.
Die Wirksamkeit von Placebobehandlung läßt die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Verfahren in einem anderen Licht erscheinen: Wenn unspezifische Veranstaltungen schon zu deutlichen Verbesserungen im Gesundheitszustand führen, dann kann an Psychotherapie die Forderung gestellt werden, daß ihre Wirksamkeit noch größer ist. Daran besteht allerdings für die humanistischen Psychotherapien
aufgrund der Daten von Smith, Glass und Miller (1980) Zweifel, da diese Therapien nur eine unwesentlich größere Wirksamkeit aufweisen. Allerdings muß dazu angemerkt werden, daß die Angaben zur Wirksamkeit von Placebobehandlungen vor allem aus Untersuchungen zu kognitiven und Verhaltenstherapien stammen und vielleicht nicht mit der Wirksamkeit anderer Therapierichtungen verglichen werden können.
Die Wirksamkeit der drei großen Therapierichtungen wurde in der Meta-Analyse von Smith, Glass und Miller (1980) vor allem indirekt miteinander verglichen. Das bedeutet, daß die Angaben zur Wirksamkeit verschiedener Therapierichtungen aus verschiedenen Therapiestudien stammen. Für einen direkten Vergleich ist es jedoch notwendig, daß innerhalb der gleichen Therapiestudien
verschiedene Therapieformen untersucht werden. Eine Reihe von Untersuchungen diente diesem Zweck. Ihre Ergebnisse wurden in drei Meta-Analysen zusammengefaßt, über die Shapiro (1985) berichtete und die in der folgenden Tabelle dargestellt sind. Demnach erwies sich die kognitive Verhaltenstherapie in allen drei Meta-Analysen im Durchschnitt den tiefenpsychologischen und humanistischen
Therapien als überlegen. Die mittleren Differenzen der Effektstärken betrugen im direkten Vergleich jeweils knapp 0,5. Mit anderen Worten: Im Durchschnitt ging es Patienten, die mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren behandelt wurden, besser als ca. 69% der Patienten, die mit tiefenpsychologischer oder humanistischer Psychotherapie behandelt wurden. Ergebnisse der Meta-Analyse von Grawe, Donati und Bernauer (1994) Die Meta-Analyse von Grawe und Kollegen (1994) umfaßte 897 Therapiestudien im Zeitraum bis 1984. Sie belegte die gute Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapieverfahren, aber auch die Wirksamkeit einiger tiefenpsychologischer und
humanistischer Therapien. Die Untersuchung bot auch Hinweise auf die Wirksamkeit dieser Verfahren im direkten Vergleich. In der folgenden Tabelle sind die statistisch bedeutsamen Unterschiede in zehn verschiedenen Veränderungsbereichen angegeben, in denen direkte Vergleiche zwischen kognitiver Verhaltenstherapie auf der einen und psychoanalytisch orientierter Psychotherapie und
psychodynamischer Kurzzeittherapie (zusammenfassend abgekürzt als TP) bzw. Gesprächspsychotherapie (GT) auf der anderen Seite vorgenommen wurden. Besonders der Vergleich mit der Gesprächspsychotherapie fällt für die kognitive Verhaltenstherapie günstig aus. Vergleich | globale Erfolgsbe urteilung | Hauptsymptomatik | sonstige Befindlich- keitsmaße | Persönlich keit oder Fähigkeiten | Sozialer Bereich | Freizeit | Arbeit | Sexualität | psychophy siologische Maße | Anzahl Behandlungs bedingungen | individuell defininiert |
für alle Patienten gleich | VT vs. TP | 1/4 | 2/7 | 2/9 | 2/8 | -2/5 | 3/6 | 2/3 | 0/4 | -1/4 | 1/1 |
12 | VT vs. GT | | 1/2 | 11/19 -1/19 | 3/11 -1/11 | 4/6 | 10/17 -1/17 | 0/1 | 0/1 | 0/1 | | 20 |
Anmerkung: Zahlen vor dem Querstrich geben die Anzahl statistisch bedeutsamer Unterschiede zugunsten oder zuungsten (-) der kognitiven Verhaltenstherapie an. Zahlen nach dem Querstrich nennen die Anzahl der Vergleiche im jeweiligen Meßbereich.Grawe und Kollegen (1994) haben eine weitere Übersicht erstellt, in die alle direkten Vergleiche zwischen kognitiver Verhaltenstherapie,
psychoanalytischer Therapie, Gesprächspsychotherapie und Familientherapie eingegangen sind, die bis 1991 veröffentlicht wurden. Folgende Tabelle zeigt die Effektstärken für die direkten Vergleiche zwischen kognitiver Verhaltenstherapie (VT) und tiefenpsychologischer Therapie (TP) bzw. Gesprächspsychotherapie (GT). Auch dieser Vergleich zeigt eine größere Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren gegenüber psychoanalytischer bzw. Gesprächspsychotherapie.
Vergleich | Anzahl Einzel- vergleiche | Effektstärken VT | Effektstärken TP bzw. GT | mittlere Differenz der Effektstärken | M |
SD | M | SD | VT vs. TP | 487 | 1,23 | 0,84 | 0,83 | 0,64 | 0,40 | VT vs. GT | 716 |
1,13 | 0,48 | 0,87 | 0,38 | 0,26 |
Anmerkung: In dem Vergleich zwischen VT und GT ist die Studie von Angulo (1983) zur Wirksamkeit der beiden Therapien bei der Zwangsstörung nicht enthalten. Inklusive dieser Studie betragen die mittleren Effektstärken 1,82 (VT) und 1,21 (GT).Ergebnisse der Meta-Analysen von Leichsenring und Kollegen Neuerdings wird u.a. im Hinblick auf die Meta-Analysen von Leichsenring und Kollegen (Leichsenring, 2001; Leichsenring & Leibing, 2003; Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004) eine Gleichwirksamkeit von tiefenpsychologischen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapien behauptet. Dabei ist u.a. folgendes zu berücksichtigen: -
Die Anzahl der in den Meta-Analysen berücksichtigten Studien ist sehr gering (6 Studien bei Leichsenring, 2001; 17 Studien bei Leichsenring und Kollegen, 2004; 27 Studien bei Leichsenring & Leibing, 2003).
- Der Vergleich zwischen den beiden Therapierichtungen findet hauptsächlich indirekt statt. Für diesen Vergleich bieten andere Meta-Analysen (z.B. Smith und Kollegen, 1980; Grawe und Kollegen, 1994) erheblich größere Datenmengen.
-
Der direkte Vergleich bei Leichsenring und Kollegen (2004) findet zwischen psychodynamischer Kurzzeittherapie und “anderen Psychotherapien” (neben kognitiver Verhaltenstherapie auch Drogenberatung, supportive Psychotherapie, Interpersonale Gruppentherapie, kurze adaptive Psychotherapie) statt, d.h. es findet kein direkter Vergleich zwischen psychodynamischer Kurzzeitherapie und kognitiver Verhaltenstherapie statt.
-
Die Aussagekraft der berücksichtigen Studien ist stark unterschiedlich: So sind die von Leichsenring und Leibing (2003) berücksichtigten Studien zur psychodynamischen Therapie von Persönlichkeitsstörungen mehrheitlich ohne Kontrollgruppe (8 von 14 Studien), während unter den Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie die Kontrollgruppenstudien überwiegen (8 von 11 Studien). Aber nur Studien mit Kontrollgruppen lassen Aussagen zur Wirksamkeit von Therapien zu, wie Leichsenring und
Kollegen (2004) selbst schreiben.
- Die Behandlungsdauer ist zwischen den Therapieformen unterschiedlich: Bei Leichsenring und Leibing (2003) beträgt die durchschnittliche Behandlungsdauer der psychodynamischen Therapien 37 Wochen, die der kognitiven Verhaltenstherapien 16 Wochen. Trotzdem haben beide Therapiearten im Durchschnitt den gleichen Effekt.
Dennoch sollen an dieser Stelle die Zahlen zum indirekten
Vergleich zwischen psychoanalytischer Kurzzeittherapie und kognitiver Verhaltenstherapie von Leichsenring und Kollegen (2004) wiedergegeben werden: | | psychodynamische Kurzzeittherapie | kognitive Verhaltenstherapie | Problembereich | N |
M | SD | N | M | SD | Hauptsymptomatik | 17 | 1,39 | 0,83 | 11 | 1,38 | 0,49 |
Allgemeine psychiatrische Symptome | 15 | 0,90 | 0,48 | 10 | 1,04 | 0,52 | Sozialer Bereich | 11 | 0,80 | 0,37 |
8 | 0,92 | 0,63 |
N: Anzahl der Studien; M: mittlere Effektstärke (Vorher-Nachher-Vergleich); SD: Streuung der Effektstärken; die Angaben beziehen sich auf die Differenz der Messungen direkt vor und direkt nach der Therapie (nach Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004; Tabelle 2). Wirksamkeit von Psychotherapie bei unterschiedlichen Störungen
Die bisher vorgestellten Ergebnisse zur Wirksamkeit von Psychotherapie unterscheiden nicht zwischen Patienten mit unterschiedlichen psychischen Beschwerden. Eine Unterscheidung ist allerdings wünschenswert, da unterschiedliche Beschwerden eine unterschiedliche Behandlung notwendig machen können (dies wird allerdings z.B. von einigen Vertretern der Gesprächspsychotherapie angezweifelt). www.verhaltenswissenschaft.de trägt dem dadurch Rechnung, daß bei der Darstellung der einzelnen psychischen Störungen Ergebnisse
zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren bei diesen Störungen berichtet werden. Die Wirksamkeit wird unter anderem anhand des sogenannten Evidenzgrades beurteilt. Dabei handelt es sich um die Einschätzung, wie gesichert die Wirksamkeit einer Therapieform gelten kann. Die Beurteilung richtet sich nach der forschungsmethodischen Qualität der Untersuchungen, mit denen die Wirksamkeit der Therapie festgestellt wurde. Folgende Einteilungen des Evidenzgrades werden vorgenommen:
Wirksamkeit | Evidenzgrad | Beschreibung | wirksam | Ia | Wirksamkeit aufgrund von mindestens einer systematischen Übersicht (Meta-Analyse) mehrerer randomisierter, kontrollierter Studien gesichert | Ib | Wirksamkeit aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie gesichert | wahrscheinlich wirksam | IIa | Wirksamkeit aufgrund von mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung wahrscheinlich | möglicherweise wirksam | IIb |
Wirksamkeit aufgrund von mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie möglich | III | Wirksamkeit aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien (z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien) | fraglich | IV | vermutete Wirksamkeit aufgrund von Berichten / Meinungen von Expertenkreisen,
Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten |
In der folgenden Tabelle finden sich die Evidenzgrade für die Wirksamkeit von Psychotherapien bei den großen Gruppen psychischer Störungen. Die Angaben beziehen die Beurteilungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften ein, insbesondere der
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM), der Deutschen Gesellschaft für Psychonanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), des Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM), der Allgemeinen Ärztlichen Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP) und der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT). Störung | Kognitive Verhaltenstherapie | Tiefenpsychologische Therapien | andere Therapien | Schizophrenie | wirksam (Ia) |
nicht wirksam (Ib) | Familientherapie: wirksam (Ia) | Bipolare Störungen (manisch-depressiv) | wirksam (Ib) | | | Depression | wirksam (Ia) |
Kurzzeittherapie: wirksam (Ia) Langzeittherapie: möglicherweise wirksam (IIb) | Interpersonale Therapie: wirksam (Ia) Gesprächspsychotherapie: wirksam (Ib) | Zwangsstörung | wirksam (Ia) | | | Panikstörung mit Agoraphobie |
wirksam (Ia) | Therapie bis 100 Std.: wahrscheinlich oder möglicherweise wirksam (IIa / b) | | Panikstörung ohne Agoraphobie | wirksam (Ia) | Therapie bis 100 Std.: wahrscheinlich oder möglicherweise wirksam (IIa / b) | | spezifische Phobie | wirksam (Ia) | Beratung (5-10 Std.): fraglich (IV) | | soziale Phobie | wirksam (Ia) | Therapie bis 100 Std.: fraglich (IV) | | Generalisierte Angststörung | wirksam (Ia / b) | Therapie bis 100 Std.: wahrscheinlich oder möglicherweise wirksam (IIa / b) | | Posttraumatische Belastungsstörung | wirksam (Ia) | wirksam (Ib) | EMDR: wirksam (Ia) |
Bulimie | wirksam (Ia) | | Interpersonale Therapie: wirksam (Ia) |
Demnach können kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren bei allen genannten Störungen als wirksam (mindestens Evidenzgrad Ib, meistens Evidenzgrad Ia) angesehen werden. Von den tiefenpsychologisch fundierten Therapien gelten die psychoanalytische
Kurzzeittherapie und die psychoanalytisch orientierten Therapie (bis 100 Stunden) als wirksam in der Behandlung der Depression und der Posttraumatischen Belastungsstörung. Die Interpersonale Therapie (IPT) - es handelt sich um ein eklektisches Therapieverfahren - ist gesichert wirksam gegen Depression und Bulimie (jeweils Evidenzgrad Ia). Die Gesprächspsychotherapie kann als wirksam (Evidenzgrad Ib) in der Behandlung der Depression gelten. zur Übersicht |
