| Übersicht Behandlungsformen Behandlungsprinzipien Behandlungsschritte Medikamentöse Behandlung Psychotherapie Lichttherapie Wachtherapie Elektrokrampftherapie Behandlungsformen
Bei der Behandlung von Depressionen kommen heute in erster Linie zwei Verfahren zum Einsatz: Sie sichern 70-90% des Behandlungserfolges bei Depression. Unter bestimmten Bedingungen wird eine medikamentöse Behandlung als notwendig erachtet: -
mittelschwere bis schwere depressive Episode oder
- chronische Depression oder
- früheres schlechtes Ansprechen auf Psychotherapie.
Ein Verzicht auf Medikamente kann dagegen unter folgenden Bedingungen sinnvoll sein: - leichte bis mittelschwere depressive Episode oder
- Kontraindikationen gegen antidepressive Medikamente oder
- Ablehnung von Antidepressiva durch den Patienten.
Medikamente und Psychotherapie können auch
kombiniert eingesetzt werden bei - mangelndem Ansprechen auf eine alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung
- Dysthymie
- chronischer Depression
- doppelte Depression (Depression und Dysthymie)
- ausgeprägten psychosozialen Problemen
- gleichzeitigem Vorliegen von Angststörungen, Eßstörungen, Zwangsstörungen, Substanzabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen
- Wunsch des Patienten.
Beispielsweise
sprachen Patienten mit chronischer Depression in jeweils 48% der Fälle auf eine alleinige medikamentöse (mit Nefazodon) oder eine alleinige Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie) an, in 72% der Fälle aber auf eine Kombination beider Therapien. Die Kombinationstherapie führte in 42% der Fälle zu einer Vollremission der Depression, während dies bei medikamentöser Behandlung allein nur bei 22%, bei Psychotherapie allein nur bei 24% der Patienten der Fall war (Keller et al., 2000).
Neben medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung gibt es noch einige andere Behandlungsformen. Sie können je nach Art der Depression und besonderen Behandlungsanlässen zusätzlich zur Anwendung kommen. zur Übersicht
Behandlungsprinzipien Die allgemeinen Behandlungsziele bestehen in der Verminderung der akuten Beschwerden, dem Vorbeugen von Rückfällen und Wiedererkrankungen und der Verbesserung der Lebensqualität. Zur Erreichung der Ziele dient ein Behandlungsplan, in dem alle Behandlungsschritte unter Absprache mit der Patientin / dem Patienten enthalten sind. Die Behandlung umfaßt die Herstellung einer guten und tragfähigen Beziehung zum Patienten (vertrauensvolle Zusammenarbeit, klare
Rollendefinition zwischen Therapeut und Patient) sowie die Information der Patientin / des Patienten über seine Krankheit (Psychoedukation). Nur auf der Grundlage richtiger Informationen ist sie / er in der Lage, angemessene Entscheidungen hinsichtlich der Notwendigkeit bestimmter Behandlungsmöglichkeiten zu treffen. Außerdem soll Hoffnung vermittelt werden, daß die Krankheit therapiert werden kann. Zur Therapie gehören die Regelung der Aktivitäten (Tagespläne) und die Förderung von
Bewältigungsstrategien. Zudem sollen übereilte Änderungen der Lebenssituation, die durch die Depression bedingt sind, vermieden werden. zur Übersicht Behandlungsschritte In der akuten depressiven Phase geht es in erster Linie um die Verhinderung von Selbst- (z.B. Suizid) und / oder Fremdgefährdung sowie um die schnelle Remission der belastenden Symptome der Depression. Wie beschrieben kommen
dazu in erster Linie antidepressive Medikamente und / oder Psychotherapie in Frage. Mit Hilfe von soziotherapeutischen Maßnahmen wird das soziale Netz des Patienten / der Patientin in die Therapie miteinbezogen bzw. ggf. der Übergang zurück in das Berufsleben gefördert. Nach der Remission der Symptome erfolgt über 4 bis 6 Monate eine sogenannte Erhaltungstherapie, um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu minimieren. Bei Patientinnen und Patienten mit mehr als zwei depressiven Episoden
innerhalb von 5 Jahren sollten der Kontakt über diesen Zeitraum hinaus fortgeführt werden und regelmäßige Untersuchungen stattfinden, damit mögliche Wiedererkrankungen vermieden oder zumindest frühzeitig erkannt werden. In diesen Fällen kann eine Dauermedikation sinnvoll sein. zur Übersicht Medikamentöse Behandlung Die medikamentöse Behandlung der Depression findet in erster Linie mit
sogenannten Antidepressiva statt. Daneben können zeitweise auch Benzodiazepine und niederpotente Neuroleptika, bei psychotischen Depression auch hochpotente Neuroleptika eingesetzt werden. Typen von Antidepressiva Antidepressiva können nach verschiedenen Gesichtspunkten klassifiziert werden, z.B. nach der chemischen Struktur und Funktion: -
trizyklische Antidepressiva (TZA):
unspezifische Hemmung der Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin- Monoaminooxidase-Hemmer (MAOH):
Das Enzym Monoaminooxidase (MAO) oxidiert bei der Reaktion mit Noradrenalin und Serotonin deren Stickstoff- oder Aminbestandteil und zerstört damit ihre Wirksamkeit als Neurotransmitter. MAO-Hemmer blockieren die Enzymaktivität und
verlangsamen so den Abbau von Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt zwischen den Nervenzellen.- Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI):
selektive Hemmung der Wiederaufnahme des Neurotransmitters Serotonin in die Nervenzelle, wodurch Serotonin länger im synaptischer Spalt verbleibt.- Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI):
selektive Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin- Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI):
selektive Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin- Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer:
selektive Hemmung der Wiederaufnahmevon Noradrenalin und Dopamin- Noradrenerg und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NSSA):
Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin und spezifisch von Serotonin-
Johanniskraut-Präparate
mit dem Wirkstoff Hypericum- Trazodon
Daneben können Antidepressiva danach eingeteilt werden, wie stark ihre sedierende Wirkung ist (Dreikomponentenschema nach Kielholz): - Amitriptylin-Typ
(z.B. Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin): Therapeutische Erstwirkung soll sedierend-anxiolytisch sein.- Imipramin-Typ
(z.B. Imipramin, Clomipramin): Therapeutische Erstwirkung soll leicht sedierend bzw. aktivierend sein.- Desipramin-Typ
(z.B. Desipramin, Nortriptylin, MAO-Hemmer, Venlafaxin, SSRIs wie z.B. Fluoxetin): Therapeutische Erstwirkung soll wenig sedierend und antriebssteigernd sein.
Nach Ebert (2001) therapiert man leichte und mittelschwere Depressionen zuerst am besten mit SSRIs oder Venlafaxin. Bei schweren Episoden kann man auch auf Trizyklika zurückgreifen
(u.a. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin, Clomipramin, Desipramin, Nortriptylin). Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Substanzklassen der Antidepressiva, ihre Wirkungen sowie Hinweise zur Anwendbarkeit. Substanzklasse | Präparate (in Klammern: geschützte Handelsnamen)
| Anwendungsbereich | Nebenwirkungen NW | Bemerkungen | Trizyklische Antidepressiva (T`ZA) | - Amitriptylin (z.B. Saroten
®)- Amitriptylinoxid (Equilibrin
®)- Clomipramin (z.B. Anafranil
®)- Desipramin (z.B. Pertofan
®)- Dibenzepin (Noveril
®)- Dosulepin (Idom
®)- Doxepin (z.B. Aponal
®
)- Imipramin (z.B. Tofranil
®)- Lofepramin (Gamonil
®)- Nortriptylin (Nortrilen
®)-
Trimipramin (z.B. Stangyl
®)
| schwere Depressionen mit Unruhe und Schlafstörungen | umfangreiche NW, darunter am häufigsten vegetative und sedierende wie z.B. Mund- trockenheit, Müdigkeit, innere Unruhe, Miktionsstörungen. Außerdem können auftreten:-
Zittern (häufig)
- Blutdrucksenkung (häufig)
- Schwindel
- Störungen der Erregungsleitung des Herzen
- Gewichtszunahme
- Libidoabnahme
- Ödeme
| In seltenen Fällen kann es zu Glaukomanfällen, zerebralen Krämpfen (Häufigkeit: 0,1-0,5%), Blutbildschäden und dem Auftreten psychotischer oder manischer Symptome kommen.Aufgrund der Möglichkeit von Erregungsleitungs- störungen sollten Herz- patienten
ein Antidepres- sivum aus einer anderen Substanzklasse erhalten. | Tetrazyklische Antidepressiva | - Maprotilin (z.B. Ludiomil
®)- Mianserin (z.B. Tolvin
®
)
| ähnlich wie TZA | ähnlich wie TZA | ähnlich wie TZA | selektive Serotonin- Wiederaufnahme hemmer (SSRI) | - Citalopram (Cipramil
®
, Sepram®)- Fluoxetin (z.B. Fluctin
®)- Fluvoxamin (z.B. Fevarin
®)- Nefazodon (Nefadar
®)- Paroxetin (Seroxat
®, Tagonis®)- Sertralin (Gladem
®, Zoloft®)
| leichte und mittelschwere Depressionen ohne schwere Schlafstörungen und ohne innere Unruhe | Das NW-Profil der SSRI ist einheitlicher. Es treten v.a. gastrointestinale Nebenwirkungen
wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Appetitlosigkeit sowie Unruhe auf.Die Häufigkeit der NW ist geringer als die bei TZAs. | SSRI sollten nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden, da sich ein serotonerges Syndrom mit Hypomanie, Agitiertheit, psychotischen Symptomen, erhöhter Muskelspannung und Fieber kann.Außerdem sollte die Kombination mit TZA, Benzodiazepinen und anderen
Medikamenten beobachtet werden. | selektive Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahme - hemmer (SSNRI) | - [Mirtazepin (Remergil
®)*]- Venlafaxin (Trevilor
®
)- Duloxetin (Cymbalta
®)
| ähnlich wie SSRI | - Magen-Darm-Beschwer den inkl. Übelkeit
- Blutdruckanstieg
- Unruhe
- Schlafstörungen
| ähnlich wie SSRI |
selektive Noradrenalin- Wiederaufnahme hemmer (SNRI) | | | - Schlafstörungen
- Agitiertheit
- Schwitzen
- Schwindel
- Blutdrucksenkung
-
erhöhte Herzfrequenz
- Miktionsstörungen
- Verstopfung
- Impotenz
| | MAO-Hemmer | - Moclobemid (Aurorix
®)- Tranylcypromin (Jatrosom N
®)
| - atypische Depression
- Resistenz gegenüber anderen Antidepressiva
| - Schwindel
- Schlafstörungen
- Unruhe
| - keine Kombination mit SSRI
- Bei Tranylcypromin (irreversibler MAO-Hemmer) ist eine tyraminfreie Diät
notwendig.
| Hypericum (Johanniskraut) | | | - Lichtempfindlichkeit
- Magen-Darm-Beschwer den
| | andere Antidepressiva | -
Trazodon (Thromban
®)- Viloxazin (Vivalan
®)
| | Trazodon:- Müdigkeit
- Libidiosteigerung
- Priapismus (sehr selten)
| |
* Mirtazepin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Agonist mit Wirkungen, die denen der SSNRI sehr ähnlich sind.nach oben Dosierung und Medikationsdauer Bei Patientinnen und Patienten, die zum ersten Mal oder selten eine depressive Episode haben, wird eine ausreichend hohe Dosierung
des Antidepressivums über mindestens 4 Wochen hinweg empfohlen. Nach vollständigem Abklingen der Beschwerden sollte trotzdem eine Weiterbehandlung mit der gleichen Dosierung über ein halbes Jahr erfolgen, um Rückfälle zu vermeiden. Danach kann das Medikament langsam ausgeschlichen werden. Die medikamentöse Behandlung von Personen, die zwei oder mehr depressive Episoden pro Jahr aufweisen oder bei denen erhebliche
Risikofaktoren für Depression vorhanden sind (z.B. familiäre Häufung von Depression), sollte doppelt so lange mit hoher Dosierung durchgeführt werden, wie eine depressive Episode bei diesen Personen dauert. Eventuell ist eine Dauerbehandlung mit Antidepressiva notwendig. Wichtiger Hinweis: Die Angaben zu Art, Dosierung und Häufigkeit der Medikation entstammen medizinischer und psychologischer
Fachliteratur. Eine Gewährleistung für die Richtigkeit der Angaben wird nicht übernommen. Alle Angaben sind eigenständig zu überprüfen. Die Gabe aller genannten Medikamente ist nur Ärzten gestattet. Siehe auch den Haftungsausschluß. nach oben zur Übersicht Psychotherapie Allgemeine Prinzipien der psychotherapeutischen Behandlung der Depression sind: - Aufbau eines vertrauensvollen Verhältnisses zwischen Therapeut und Patient
- Psychoedukation
- Vermittlung von Hoffnung und Entlastung
- Erhöhung der Compliance
- positive Verstärkung
Zu den Psychotherapien, die für Depression geeignet erscheinen, gehören: -
die kognitive Verhaltenstherapie nach Aaron T. Beck, die v.a. ein Aktivitätsprogramm (u.a. Sport) und eine Analyse und eine Änderung von sogenannten negativen Gedanken enthält,
- die psychodynamisch-eklektische Interpersonale Therapie (IPT) nach Klerman und Weissman
- Gesprächspsychotherapie
-
eventuell psychodynamische Kurzzeittherapie.
Von diesen Therapiearten sind die kognitive Verhaltenstherapie und die Interpersonale Therapie spezifisch für die Depression entwickelt worden. Analysen der Ergebnisse mehrerer Psychotherapiestudien mit Kontrollgruppen und zufälliger Zuordnung der Patienten zu Therapie- und Kontrollgruppen zeigten die Wirksamkeit dieser beiden Therapien (Elkin und Kollegen, 1989; Hautzinger &
deJong-Meyer, 1996; Gloaguen und Kollegen, 1998; DeRubeis und Kollegen, 1999, für die kognitive VT sowie Elkin und Kollegen, 1989, Blanco und Kollegen, 2001, für die Interpersonale Therapie). So ergab eine Studie, die beide Psychotherapien mit einem Antidepressivum verglich, daß alle drei Behandlungen bei 50-60% der Betroffenen, welche die Therapie abschlossen, die Beschwerden
fast vollständig beseitigten. Unter Placebo waren es nur 29%. Die medikamentöse Behandlung verringerte die Symptome zwar rascher als die Psychotherapien, doch erreichten die Psychotherapien in den letzten 4 Wochen das gleiche Besserungsniveau wie die medikamentöse Therapie. Die Langzeitwirkung der psychotherapeutischen Behandlung scheint jedoch besser zu sein als die der rein medikamentösen Behandlung:
Nach 2 Jahren erlitten von den nur psychotherapeutisch behandelten Depressiven 21% einen Rückfall, während es bei einer 2 Jahre langen rein medikamentösen Behandlung 32% waren. Bei einer medikamentösen Behandlung über 12 Wochen, bei der das Medikament nach Rückgang der Symptome abgesetzt wurde, betrug die Rückfallquoute sogar 50%. Am besten schnitt jedoch eine Kombination aus
Antidepressivum und Psychotherapie ab: Hier traten nur 15% Rückfälle auf. Deswegen wird heute v.a. diese kombinierte Therapie mit Medikamenten und Psychotherapie bei Depression empfohlen. Gegenüber diesen Therapien sind die Gesprächspsychotherapie und die psychodynamischen Therapien nicht spezifisch für die Behandlung der Depression entwickelt worden. Für die Wirksamkeit der Gesprächspsychotherapie sprechen Ergebnisse aus zwei
Studien mit Kontrollgruppen und zufälliger Zuordnung. Für psychodynamische Kurzzeittherapien werden ebenfalls Wirksamkeitsnachweise aus solchen Therapiestudien angeführt. Da die Zahl dieser Studien jedoch gering ist, besteht nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde weiterer Forschungsbedarf. Speziell für die Psychoanalyse müssen die Befunde aus nicht-experimentellen Studien ohne Kontrollgruppen
als unzureichend eingestuft werden. Die Behauptung, daß die Aufdeckung verdrängter Lebensereignisse für die Wirksamkeit der Psychoanalyse verantwortlich sind, kann nach wie vor nicht wissenschaftlich belegt werden. zur Übersicht Lichttherapie Die Lichttherapie stellt ein Behandlungsverfahren dar, das besonders für saisonal abhängige Depressionen (“Winterdepression”) geeignet
ist. Bei ihr werden die Patientinnen und Patienten über einige Wochen täglich mit Licht der Stärke 2.500 bis 10.000 Lux für 40 Minuten bis 2 Stunden bestrahlt. Dies kann zu einer erheblichen Besserung oder einem vollständigen Verschwinden der Beschwerden führen. Auch dieses Verfahren weist mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen auf. So ist z.B. darauf zu achten, ob die Patientinnen und Patienten lichtsensibilisierende Medikamente einnehmen (z.B. Johanniskraut). zur Übersicht
Wachtherapie Bei der Wachtherapie handelt es sich um einen vollständigen oder teilweisen Schlafentzug. Beim vollständigen Schlafentzug müssen die Patientinnen und Patienten vom Morgen des einen Tages bis zum Abend des anderen Tages wachen und dürfen nicht schlafen. Dagegen sieht der teilweise Schlafentzug das Wachen des Patienten von Mitternacht bis zum Abend des nächsten Tages vor. Der Effekt dieser
Therapie ist ein merkliches Nachlassen der depressiven Beschwerden. Allerdings treten diese wieder auf, sobald sich der alte Schlaf-Wach-Rhythmus wieder eingestellt hat. Die Wachtherapie ist allerdings ein erfolgreiches Mittel, um depressiven Patientinnen und Patienten zu zeigen, daß ihre Depression kein unveränderlicher Zustand ist. zur Übersicht Elektrokrampftherapie
Die Elektrokrampftherapie (EKT) besteht in der Gabe von Stromstößen, um kontrollierte Krampfanfälle im Gehirn des Patienten auszulösen. Die Behandlung findet unter Narkose und Muskelrelaxationsmedikation zwei bis dreimal pro Woche mit insgesamt 6-12 Einzelanwendungen statt. Sie gilt als Methode erster Wahl bei schweren oder psychotischen Depressionen mit hoher Suizidgefahr,
Nahrungsverweigerung, körperlicher Erschöpfung, wahnhaften Depressionen, dem mehrfachen Versagen medikamentöser Therapien und unter Einwilligung des Patienten. Die Sterblichkeitsrate liegt in Höhe des Narkoserisikos und wird v.a. auf die Narkose zurückgeführt. In wissenschaftlichen Untersuchungen gab es keinen Nachweis von strukturellen Hirnschädigungen nach Einsatz der EKT. Bei Menschenaffen traten Zellschädigungen erst nach 1,5 bis 2 Stunden Dauerbehandlung statt. zur Übersicht
Wichtiger Hinweis: Die Angaben zu Art, Dosierung und Häufigkeit der Medikation entstammen medizinischer und psychologischer Fachliteratur. Eine Gewährleistung für die Richtigkeit der Angaben wird nicht übernommen. Alle Angaben sind eigenständig zu überprüfen. Die Gabe aller genannten Medikamente ist nur Ärzten gestattet. Siehe auch den Haftungsausschluß
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